بیمه پایه(همگانی):پایان نامه درباره کسورات بیمه خدمات درماني

دانلود پایان نامه

بیمه پایه(همگانی)

در سطح بندي خدمات بيمه اي سطوحي بنام سطوح پايه وجود دارد اين سطوح پايه با توجه به 4 اصل برابري توزيع ، مشاركت افراد جامعه ، هماهنگي بين بخشي و تكنولوژي مناسب قرار مي گيرند كه اول تمامي افراد جامعه را تحت پوشش قرار دهند و دوم در اين راه مشاركت جامعه را نيز به همراه داشته باشند در بيمه هاي پايه مشاركت جامعه بيشتر بايد حول محور مصرف متمركز شود و بيشتر بر الگوي درست مصرف كردن و هماهنگي در اجراي بهتر بيمه استوار باشد تا مشاركت در هزينه. اما نكته اساسي اين است كه در اجراي اين الگوي صحيح الزاماتي نيز لازم است تا ضمانت اجرايي بهتري براي آن وجود داشته باشد و سوم همكاري و هماهنگي بين بخشي در صنعت بيمه هاي سلامت ، جزء اصولي است كه اگر وجود نداشته باشد كل سيستم سلامت را تحت تاثير خود قرار مي دهد.

بنابراين خدمات تحت پوشش نيز براساس چهار اصل توزيع برابر و بسته به نياز، مشاركت جامعه، همكاري بين بخشي، تكنولوژي مناسب تعريف مي شوند به عبارت ديگر تعيين خدمات بيمه اي پايه در كشور با فرض چهار اصل فوق استوار خواهد بود هر چه توانايي كشور و دولت به عنوان متولي سلامت جامعه كمتر باشد بايد انتظار داشت كه چهار اصل ذكر شده محدوده كمتري را در بر بگيرد و هر چه توانايي دولت بيشتر باشد اين محدوده وسيع تر خواهد شد به عبارتي ديگر توان مالي دولت در پرداخت هزينه هاي تامين سلامتي يكي از عوامل اصلي تعيين كننده طيف خدمات پايه بيمه درمان مي باشد(زارع ،1384).

2-1-6) اصل 29 قانون اساسی کشور

برخورداري از تأمين اجتماعي از نظر بازنشستگي، بيكاري، پيري، ازكار افتادگي، بي‏سرپرستي، در راه‏ ماندگي، حوادث و سوانح، نياز به خدمات بهداشتي درماني و مراقبت هاي پزشكي به صورت بيمه و غيره، حقي است همگاني. دولت موظف است طبق قوانين از محل درآمدهاي عمومي و درآمدهاي حاصل از مشاركت مردم، خدمات و حمايت هاي مالي فوق را براي يك يك افراد كشور تأمين كند.( قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران).

 

2-1-7) قانون بيمه همگاني خدمات درماني

ماده 1- تعاريف

1-    بيمه شده اصلي: فردي است که راساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع اين قانون بوده و پس ازپرداخت حق السهم (توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد.

2-    بيمه شده تبعي: خانواده شخص يا اشخاصي هستند که به تبع سرپرستي و کفالت بيمه شده اصلي از مزاياي مقرر در اين قانون مي توانند استفاده نمايند.

3-    روستايي: شخصي است که در روستا سکونت داشته باشد. عشاير کوچ رو دراين قانون از مزاياي روستاييان برخوردارند.

4-  افراد نيازمند: به افرادي اطلاق مي شود که به لحاظ شرايط اقتصادي، اجتماعي، جسمي و رواني توانايي اداره زندگي خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند. مصاديق افراد نيازمند حسب مورد به پيشنهاد کمتيه امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي تعيين مي شود.

5- صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به کليه اشخاصي اطلاق مي شود که از نظر مقررات و قوانين خويش فرما باشند.

6-  حق سرانه: مبلغي است که بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درماني براي هر فرد در يک ماه تعيين مي گردد.

7-  فرانشيز: قسمتي از هزينه درمان است که بيمه شده بايد در زمان دريافت خدمات درماني پرداخت نمايد.

8-  قيمت واقعي خدمات: عبارت است از قيمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمايه(دارايي هاي ثابت)
در بخش دولتي سود سرمايه (دارايي هاي ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد.

ماده 2- به منظور توسعه وتعميم بيمه خدمات درماني و اعمال وظايف سياستگذاري ، برنامه ريزي ، ايجاد هماهنگي هاي اجرايي هدايت، نظارت وارزشيابي سطح کمي و کيفي بيمه خدمات درماني در چهارچوب اين قانون شوراي عالي بيمه خدمات درماني کشور که بعد از اين شوراي عالي ناميده مي شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي تشکيل مي گردد.

ماده 4– دولت موظف است شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، فراهم نمايد.

ماده 6- کليه شرکت هاي بيمه علاوه بر فعاليت در بيمه خدمات درماني مجازند در امور بيمه هاي مضاعف (مکمل) براساس موازين قانوني خود از طريق عقد قراردادهاي تکميلي (خاص) و مطابق اين قانون همکاري، مشارکت و فعاليت نمايند.

ماده 8- تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني براساس قيمت هاي واقعي و نرخ سرانه حق بيمه درماني مصوب به پيشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکي با تاييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران خواهد رسيد.

ماده 9- حق بيمه سرانه خدمات درماني براي گروههاي تحت پوشش بيمه خدمات درماني و ميزان فرانشيز قابل پرداخت توسط بيمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروههاي بيمه شونده و وضعيت اقتصادي و اجتماعي کشور به پيشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي وتاييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران خواهد رسيد.

تبصره- ما به التفاوت سهم درمان مشمولين قانون تامين اجتماعي تا حق سرانه موضوع اين ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تامين اجتماعي پرداخت خواهد شد.

ماده 10- حداقل شمول و سطح خدمات پزشکي و دارو شامل خدمات پزشکي اوژانس، عمومي و تخصصي (سرپايي و بستري) که انجام و ارایه آن در نظام بيمه خدمات درماني به عهده سازمانهاي بيمه گر قرار مي گيرد و ليست خدمات فوق تخصصي که مشمول بيمه هاي مضاعف (مکمل) مي باشد به پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي و تاييد شوراي عالي و تصويب هيات وزيران تعيين و اعلام مي شود.

ماده 11- تامين خدمات بهداشتي که از طريق شبکه بهداشتي و درماني تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي انجام مي شود همچنان رايگان است.

تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي فهرست اين گونه خدمات واسامي ومشخصات داروها  و ملزومات مصرفي رايگان در برنامه هاي استراتژيک بهداشتي را تعيين و اعلام مي کند.

ماده 17-کليه بيمارستان ها، مراکز بهداشتي و درماني و مراکز تشخيصي و پزشکان کشور موظف به پذيريش و مداواي بيمه شدگان و ارایه وانجام خدمات و مراقبت هاي پزشکي لازم براساس ضوابط و مقررات بيمه شدگان و ارایه و انجام خدمات و مراقبت هاي پزشکي لازم براساس ضوابط ومقررات اين قانون هستند.

( قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور)

دانلود پایان نامه